Qué es un amparo judicial en salud y cómo reclamar a la obra social o medicina prepaga

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Qué es un amparo judicial en salud y cómo reclamar contra la obra social o medicina prepaga en caso de negativa de prestaciones

Si Usted no recibe respuesta de su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga y se enfrenta con situaciones que pueden afectar o poner en riesgo su salud o la de un familiar, consúltenos inmediatamente ya que existen mecanismos judiciales que podrían ayudarlo.

Nuestro Estudio Jurídico cuenta con abogados especializados en Derecho de la salud.

 

¿Qué es un amparo judicial?

El amparo es el proceso judicial más breve que existe en el derecho y fue previsto para situaciones que requieren la urgente intervención de un juez.

 

¿En qué casos es posible iniciar un amparo de salud?

  • Denegación de cobertura (Usted pidió adherirse a una obra social o prepaga y no le permiten su ingreso)
  • No le autorizan ciertas prácticas médicas (cirugías, internaciones)
  • Aumentos en la cuota por edad avanzada
  • Falta de entrega o reintegro de medicamentos
  • Falta de cobertura para tratamientos de fertilización
  • Falta de entrega de prótesis, audífonos, etc.
  • Escuelas especiales por discapacidad
  • Internación domiciliaria
  • Acompañamiento terapéutico
  • Negativa a cubrir internaciones geriátricas y en establecimiento psiquiátricos de tercer nivel.
  • Negativa a cubrir intervención de by-pass gástrico.

 

¿Cuáles son sus honorarios?

En cuestiones tan fundamentales como el derecho a la salud nuestra principal intención es ayudarlo.

Permítanos conocer su caso y tendremos una entrevista personal para asesorarlo respecto de nuestros honorarios.

Le anticipamos que nuestros honorarios son accesibles y que haremos todo lo posible para llegar a un buen entendimiento.

 

VEA LOS FALLOS JUDICIALES MAS IMPORTANTES EN MATERIA DE AMPAROS DE SALUD

 

AMPARO: PROVISION DE INSULINA GLARGINA. ADECUACION DE LAS DISPOSICIONES REGLAMENTARIAS. TECNICAS CAPACES DE AMINORAR EL SUFRIMIENTO.

En la tutela de la salud y vida de las personas, ni las obras sociales, ni las entidades de medicina prepaga ni el Estado mismo pueden esconderse en interpretaciones mezquinas o restrictivas de preceptos reglamentarios para retacear la calidad y la más avanzada tecnología a su alcance si estos medios -por onerosos que pudieran resultar- son necesarios, convenientes, útiles o indispensables para proporcionar al paciente una calidad de vida acorde en cuanto sea posible con la dignidad que le es propia, sea disminuyendo sus dolores, proporcionándole prótesis para superar discapacidades o para menguar en todo cuanto esté al alcance de los prestadores el efecto menoscabante de una dolencia determinada.

Si el progreso médico-científico descubre una nueva y mucho más eficaz anestesia, o una droga para calmar los dolores más crueles de una enfermedad terminal, resulte manifiestamente inaceptable que los prestadores de salud se nieguen a proporcionarlas a sus afiliados invocando, como pretexto, que todavía no las han incorporado a sus vademécum o no han sido todavía incluidas en el PMOE.

La inamovilidad relativa de estas disposiciones reglamentarias no puede ser elevada al rango de un impedimento para negarle al “homo patien” el medicamento o la técnica capaz de aminorar su sufrimiento, porque de ser ello así tal inamovilidad reglamentaria y tales vademécum -en vez de obrar en beneficio de los afiliados, que no otra puede ser su razón de ser y su causa de legitimidad- se transformarían en los vehículos de la iniquidad y del alzamiento inadmisible contra las normas de mayor jerarquía de la Nación, como son las que conforman la constitución Nacional y los tratados incorporados por la vía del art. 75, inc. 22 de ella.

“IANNIELLO RICARDO ALBERTO C/ OSTEL S/ AMPARO”

Cámara Nacional de Apelaciones Civil y Comercial Federal., Sala 2., Dr. Eduardo Vocos Conesa – Dr. Santiago Bernardo Kiernan

 

AMPARO: OBRAS SOCIALES: ATENCIÓN A PERSONAS CON DISCAPACIDAD. PRESTACIONES INTEGRALES: FINALIDAD. MENOR AFECTADO POR HIPOACUSIA. PROCEDENCIA DE LA MEDIDA CAUTELAR.

Conforme con el régimen particularmente tuitivo de las leyes 24.901 y 25.415, las Obras Sociales tendrán a su cargo -con carácter obligatorio- la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley que necesiten los afiliados con discapacidad.

Prestaciones de generosa amplitud, que no consienten una interpretación restrictiva y contraria a la finalidad tutelar de la ley, a través de la cual se procura lograr la integración social de las personas minusválidas o con capacidades diferentes (arg. arts. 11, 15, 23 y 33; confr. Sala I, causa 7841/99 del 7.2.2000, entre otras).

En estas acciones de amparo que atañen de modo directo a la salud e integridad física, y como consecuencia a las posibilidades de desarrollo de un niño afectado por una disminución física o psíquica, la protección de los derechos constitucionales a la salud e, incluso, a mantener una cierta calidad de vida, inclinan a examinar con amplitud de criterio los presupuestos requeridos para el dictado de una medida cautelar, tendiente a no hacer justicia sino a darle tiempo a la Justicia para resolver fundadamente sobre la recta adjudicación de los derechos; extremo que exige, en muchos supuestos, adelantar una tutela provisional a fin de que la sentencia no se transforme en abstracta o ilusoria ante la instalación de un daño irreparable.

ROGER SANCHEZ TOMAS JOSE C/ OBRA SOCIAL BANCARIA ARGENTINA S/ AMPARO.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 2., Dr. Eduardo Vocos Conesa – Dr. Santiago Bernardo Kiernan.

 

AMPARO: PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS A MENOR HEMOFÍLICO. INCUMPLIMIENTO DEL ESTADO NACIONAL. PROCEDENCIA DE LA MEDIDA CAUTELAR.

No basta que la recurrente afirme que en el amparo de autos procedió sin demora -lo que es inexacto- a colaborar para que se cumpliera con la provisión de los fármacos requeridos; ello así, por cuanto con el referido suministro aislado y por una sola vez no se cubren, ni remotamente, los cuidados que necesita la atención del joven enfermo, por cuya salud debe velar la Nación, conforme con las obligaciones asumidas al firmar tratados que tienen rango constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional).

Por ello, la obligación que le impone la sentencia apelada -de asegurarle al adolescente hemofílico la provisión ininterrumpida de los medicamentos, previa presentación de la receta médica de profesional tratante de una institución oficial reconocida-, constituye una medida razonable y prudente, adecuada a las circunstancias propias del sub examen y que tiende a asegurar la real y concreta vigencia de los derechos a la salud y a la integridad física garantizados por la Ley Fundamental.

GUAJARDO RODRIGO ADRIAN C/ ESTADO NACIONAL-MINISTERIO DE SALUD- S/ AMPARO.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 2., Dr. Eduardo Vocos Conesa – Dr. Santiago Bernardo Kiernan.

 

AMPARO: SUMINISTRO DE AUDÍFONOS A MENOR CON HIPOACUSIA. PROCEDENCIA DE LA MEDIDA CAUTELAR. CRITERIO APLICADO POR LA SALA 2.

Esta Sala se ha orientado en general -valorando con prudencia las circunstancias específicas de cada caso- por asegurar una protección provisional rápida y eficaz tendiente a satisfacer necesidades impostergables y evitar proyecciones dañosas debido al transcurrir del tiempo cuando, como ocurre en el caso, juzgando el contexto circunstancial con las limitaciones cognitivas propias del proceso cautelar y con su alcance provisorio, concurren los requisitos de la verosimilitud del derecho y de modo fundamental el peligro en la demora (confr. causas 37.575/95 del 3.10.95 y 20.803/96 del 29.10.96, entre muchas otras).

Parece incuestionable que con los certificados médicos y con el estudio auditivo aportados resulta suficientemente acreditada la verosimilitud del derecho, esto es, el fumus boni iuris que da un primer basamento a la medida precautoria solicitada.

Y es incuestionable que el paso del tiempo sin que el menor cuente con los audífonos recetados -y ya ha pasado un lapso más que considerable desde que le fueron indicados- obra en perjuicio de su eventual recuperación, pudiendo agravarse la dolencia si -además- debiera esperarse que culminara toda la tramitación de la causa para, en su caso, disponer de los accesorios que le son indispensables por razón de la hipoacusia que lo aqueja.

 

ROGER SANCHEZ TOMAS JOSE C/ OBRA SOCIAL BANCARIA ARGENTINA S/ AMPARO.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 2., Dr. Eduardo Vocos Conesa – Dr. Santiago Bernardo Kiernan.

 

MEDIDAS CAUTELARES: PROVISIÓN GRATUITA DE PRÓTESIS. OBLIGACIÓN DE LA OBRA SOCIAL. IMPLANTE COCLEAR EN UNA MENOR. COMPROMISO DE SU DESARROLLO. PROFESIONAL E INSTITUCIÓN INTERVINIENTES. PROCEDENCIA.

La obra social se encuentra obligada a la provisión gratuita de la prótesis objeto de reclamo, con arreglo a lo prescripto en el punto 8.3.3 del Anexo I del Programa Médico Obligatorio que establece la obligación del Agente del Seguro de brindar cobertura de la prótesis que tenga menor cotización en plaza, que las indicaciones médicas deben efectuarse por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto, y asimismo, que el Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, y sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional (confr. punto 8.3.3 del Anexo I del P.M.O.E. actualmente vigente en función de lo dispuesto por la Resolución 1991/2005 del Ministerio de Salud y Ambiente). La ley 24.901 establece que las obras sociales (art. 1º, ley 23.660) tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella (art. 2º), ya sea mediante servicios propios o contratados (art. 6º). En tales condiciones, entiende el Tribunal que la cirugía a practicarse deberá ser llevada adelante por un profesional y una institución pertenecientes a la nómina de los prestadores de la obra social accionada.

En tal sentido, cabe señalar que no se cuentan con elementos que permitan sostener en este estado que los médicos que puede ofrecer la demandada no resultan idóneos para brindar la prestación requerida por la actora (confr. esta Cámara, Sala 2, doctr. causa 1020/2003 del 3-4-2003), y del mismo modo, tampoco existe elemento de juicio alguno que autorice a sostener que el profesional tratante es el único médico capaz de llevar adelante la operación en cuestión.

ORELLANA MARIA ANTONELLA c/ OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE LA CONSTRUCCION Y OTROS s/ sumarísimo.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 1., Dra. María Susana Najurieta – Dr. Martín Diego Farrell – Dr. Francisco de las Carreras.

 

OBRAS SOCIALES: MEDIDA CAUTELAR. SUMINISTRO DE MEDICAMENTO NO INCLUIDO EN EL PMO DE EMERGENCIA. PROCEDENCIA.

La demandada manifiesta que el medicamento no se encuentra incluido en el PMO de Emergencia como preventivo de futuras recidivas en cuadros oncológicos.

El a quo fundó su decisión en la jerarquía constitucional del derecho de la salud y en la Resolución 310/04 del Ministerio de Salud.

Esa última norma establece, en el marco del PMO de Emergencia, que tendrá cobertura del 100% para los beneficiarios, a cargo del Agente de Salud, los medicamentos detallados y los que la autoridad de aplicación incorpore en el futuro. Entre los primeros incluye a los de “uso oncológico según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación”. (En la actualidad el Programa Médico Obligatorio vigente es el aprobado por la Resol. MS. 201/02, de acuerdo con lo dispuesto en la Resol. 1991/05, que contiene una norma similar a la citada).

La cuestión planteada remite a las circunstancias valoradas en el considerando anterior.

Si se tiene en cuenta que no está discutido el uso oncológico de la droga prescripta para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metatásico con hiperexpresión de la proteína HER 2, que está acreditada prima facie la necesidad de su aplicación al caso concreto por las razones médicas brindadas por las especialistas en oncología que atienden a la paciente y los riesgos para su salud derivados de la interrupción del tratamiento ya iniciado con esa droga -no rebatidas por la obra social- cabe concluir que, en este marco cautelar, la objeción formulada por la recurrente no es suficiente para considerar que no concurre en el caso la verosimilitud en el derecho y el peligro en la demora, sobre cuya base dictó la medida cautelar el magistrado de la anterior instancia.

“SAGARDIA JUDITH ISABEL C/ OBRA SOCIAL DE LA UNIÓN DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACIÓN Y OTRO S/ SUMARÍSIMO”

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 3., Dr. Ricardo Gustavo Recondo – Dr. Guillermo Alberto Antelo Dra. Graciela Medina.

 

OBRAS SOCIALES: OBLIGACION DE COBERTURA HACIA SUS AFILIADOS CON DISCAPACIDAD. PRESTADORES PROPIOS O CONTRATADOS. FALTA DE ACREDITACION DE LA OBRA SOCIAL DE SUS OBLIGACIONES LEGALES.

Si bien es cierto que la obligación de cobertura de las obras sociales hacia sus afiliados con discapacidad está referida a sus prestadores propios o contratados, no puede soslayarse de la consideración de la cuestión traída a conocimiento de esta Sala que, ante la ausencia de las acciones de evaluación y orientación que la ley pone en cabeza de las obras sociales (art. 11 de la ley 24.901), los padres del joven discapacitado acudieron a la atención de una institución, cuyos profesionales han establecido, a la fecha de este pronunciamiento, un vínculo con el hijo a partir del transcurso de un lapso de más de dos años.

Y es sabido que los jueces deben fallar con arreglo a las circunstancias fácticas imperantes al momento del dictado de la sentencia (arg. art. 163, inc. 6º, del Código Procesal).

En este sentido, es importante poner de resalto que la parte demandada no ha acreditado en esta causa haber cumplido con las obligaciones respecto de su afiliado que le impone el art. 11 de la ley 24.901, a pesar de que éste ostenta dicha calidad desde el año 1987, por lo cual su condición no podía serle desconocida. A ello debe añadirse, además, los reclamos de cobertura que le fueron cursados, respecto de los cuales no se ha acreditado respuesta alguna. No se trata pues, como se sostiene, de la exigencia de una prueba “diabólica”, ni de la inversión de la carga probatoria, sino del hecho de que la recurrente no ha probado el adecuado cumplimiento de las obligaciones legales a su cargo.

En rigor, no ofreció prueba alguna.

ONTIVEROS ELOISA NORA Y OTRO c/ OSPERYH s/ amparo.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 1., Dra. María Susana Najurieta – Dr. Francisco de las Carreras Dr. Martín Diego Farrell.

 

AMPARO: DE SALUD. DISCAPACITADO. ASISTENCIA EN EL CENTRO DE DIA PARQUE. OBLIGACION DEL ESTADO NACIONAL. DOCTRINA DE LA CSJN.

El Alto Tribunal también decidió, en otro precedente, que el Estado Nacional no puede desentenderse de su obligación “so pretexto de la inactividad de otras entidades -públicas o privadas- pues es el encargado de velar por el fiel cumplimiento de los derechos constitucionales que amparan la vida y la salud de los niños y de asegurar la continuidad de los tratamientos que necesiten habida cuenta de la función rectora que le atribuye legislación nacional en ese campo y de las facultades que debe ejercer para coordinar e integrar sus acciones con las autoridades provinciales y los diferentes organismos que conforman el sistema sanitario en el pais, en miras de lograr la plena realización del derecho a la salud”.

SEIJO JUANA DORA Y OTRO C/ COMISION NAC. ASESORA PARA LA INTEG. DE LAS PERSONAS DISCAPACITADAS S/ AMPARO.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 2., Dr. Eduardo Vocos Conesa – Dr. Hernán Marcó – Dr. Santiago Bernardo Kiernan.

 

MEDIDAS CAUTELARES: DE SALUD. COBERTURA DEL SERVICIO DE ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO. MEDICINA PREPAGA. ANTECEDENTES DE LAS SALAS 1 Y 2.

La finalidad de la medida decretada es responder prontamente a la necesidad terapéutica de la actora, de 38 años, madre de una hija de 3, que “cursa un cuadro de depresión reactiva” y cuya necesidad de contar con un acompañante terapéutico se encuentra prima facie acreditada, según las constancias obrantes al presente en la causa -en este sentido, vale resaltar que en el transcurso del tratamiento seguido por la peticionaria “se presentaron dos episodios de excitación psicomotriz que requirieron su internación en clínicas psiquiátricas y la presente en la actualidad”.

A través del dictado de la cautelar se intenta evitar las consecuencias perjudiciales que tendría su satisfacción sólo al cabo del desarrollo del proceso de fondo; circunstancia ésta que permite concluir en que concurre el requisito del peligro en la demora (esta Sala, causa 10.690/00 del 18.9.01 y Sala 1, causa 2.931/03 del 2.9.03 -y sus citas-).

Resulta prudente y aconsejable disponer la prestación médica requerida -cobertura del servicio de acompañante terapeutico-, hasta tanto se decida definitiva la materia sometida a conocimiento del órgano jurisdiccional (esta Sala, causa 5.238/02 del 7.3.03).

ROITMAN ANDREA DANIELA C/ OSDE S/ AMPARO.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 2., Dr. Eduardo Vocos Conesa – Dr. Hernán Marcó – Dr. Santiago Bernardo Kiernan.

 

AMPARO: DE SALUD. MEDIDAS CAUTELARES. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS. SILLA DE RUEDAS Y CAMA ORTOPEDICA. ANTECEDENTE DE LA SALA 1.

En cuanto a los medicamentos, la recurrente aduce que brinda la cobertura “dentro del marco del PMO” -hoy PMOE-.

En este sentido el Tribunal en anteriores ocasiones ha decidido que éste no constituye una limitación, sino una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, causa 14/06 del 27.4.06 y sus citas) y por otra parte, es apropiado destacar -en este contexto cautelar- que no satisface la atención integral prevista en la ley 24.901 aplicable al sub lite.

En lo atinente a la silla de ruedas y a la cama ortopédica, podrán ser proporcionadas por el sistema de comodato -en forma gratuita y por todo el tiempo que requiera el elemento- implementado por la demandada -tal como surge de la respuesta al requerimiento extrajudicial y ha sido reiterado en el memorial-, en tanto se adecuen a las prescripciones del médico tratante, toda vez que la recurrente no ha formulado precisiones al respecto.

“LENCINA DELIA C/ IOSE S/ AMPARO”

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 1., Dr. Francisco de las Carreras – Dra. María Susana Najurieta.

 

AMPARO: IOSE. SALUD. MEDIDAS CAUTELARES. ACTORA DISCAPACITADA. GERIATRICO, PAÑALES DESCARTABLES: SUBSIDIOS. ANTECEDENTES DE LAS SALAS 1 Y 3.

Con relación a la cobertura de la internación en el geriátrico “Mi dulce hogar”, cabe suponer que el subsidio que invoca -$75-, no asegura la atención prescripta a la actora, en su condición de discapacitada, por cuanto no es integral (cfr. Sala III, doctrina de la causa 3721/06 del 13.6.06).

Idéntica solución se debe adoptar sobre los pañales descartables -el monto del subsidio mencionado sería de $40-. Sobre el punto, no es ocioso recalcar que aun cuando pudieran mantenerse estos subsidios -hipótesis que el Tribunal no tiene razones para presumir-, la demandada se encuentra en condiciones de evitar que se otorgue una misma prestación a través de dos vías distintas (cfr. esta Sala, causa 13.302/06 del 6.12.07).

“LENCINA DELIA C/ IOSE S/ AMPARO”

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 1., Dr. Francisco de las Carreras – Dra. María Susana Najurieta.

 

AMPARO: SALUD. PROVISION DE PROTESIS. MATERIAL PRESCRIPTO POR MARCA. ANTECEDENTE DE LA SALA 2.

La ley 25.649 tiene por finalidad específica permitir al consumidor optar por diversas marcas y elegir la del precio que mejor se acomode a su situación económica. Sin embargo, dicha ley y su reglamentación se inscriben en el marco general de la política sanitaria del país, cuya finalidad -que sería desacertado obviar- es contribuir a la mejora de la salud de la población y a la atención especial de los enfermos; particularmente si sus dolencias revisten indudable gravedad -que ponen en peligro la vida misma del paciente- o se trata de personas con capacidades disminuidas.

Así, todo un plexo normativo y tratados internacionales de rango constitucional están enderezados a la protección de la salud y de la vida (esta Sala, causa 12.211/06 del 4.5.07).

 

“FIGUEROA MARCELO OSVALDO C/ INSTITUTO NAC. DE SERV SOC. PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS S/ AMPARO”

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 2., Dr. Eduardo Vocos Conesa – Dr. Hernán Marcó – Dr. Santiago Bernardo Kiernan.

 

AMPARO: DE SALUD. SUMINISTRO DE PROTESIS NO CONTEMPLADO EN EL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO. ANTECEDENTES DEL TRIBUNAL

La alegada circunstancia de que el elemento requerido por el actor -sustituto protésico preformado, modelo SPACER-GXL segunda generación original TECRES de L.K.S., para el tratamiento del cuadro que padece de artroplastía total infectada de cadera- no se encuentre expresamente contemplado en el Programa Médico Obligatorio o el Programa Médico Obligatorio de Emergencia tampoco es un argumento idóneo para sustentar una conclusión contraria a la del juez, pues este Tribunal ha decidido que la enumeración contenida en dicha normativa no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud sino una enunciación no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están facultados a exigir a las obras sociales (confr. esta Sala, causa 6138/07 del 27.9.07 y sus citas; en el mismo sentido, Sala de feria, causa 13.572/06 del 19.1.07).

RICCI VIRGINIO ANGEL C/ INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS S/ AMPARO.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 2., Dr. Eduardo Vocos Conesa – Dr. Hernán Marcó – Dr. Santiago Bernardo Kiernan.

 

MEDIDAS CAUTELARES: OBRAS SOCIALES. MENOR DISCAPACITADO. NO RESULTA ACONSEJABLE UN CAMBIO DE PROFESIONALES O LUGAR DONDE SE ASISTE.

El menor G.E.R. padece de una incapacidad -acreditada en autos- y que necesita el tratamiento solicitado, tal como lo prescribió su médica de cabecera. Frente a esta situación resulta pertinente mantener la cautelar decretada, ya que no resulta aconsejable un cambio de profesionales o lugar donde se asiste, ya que ello traería aparejado un sinfín de trastornos que lo más probable es que produzca un retroceso y deterioro en el cuadro de salud del menor.

“ROSSI GABRIEL EMILIANO c/ OSDE s/ sumarísimo”.

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal., Sala 3., Dr. Ricardo Gustavo Recondo – Dra. Graciela Medina.

 

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